Es una crueldad engendrar artificialmente un niño para salvar a otro

Recientemente se dio a publicar en los medios una noticia que, vista desde la superficie, representa un gesto humanitario y un extraordinario avance científico: el nacimiento de un “hermano salvador”, es decir, de un niño concebido artificialmente, con el propósito de “salvar” a su hermana, afectada por una grave enfermedad congénita (la anemia de Fanconi, que consiste en una incapacidad de la médula ósea para producir las células sanguíneas, con lo cual el paciente afectado debe someterse a transfusiones periódicas, además de tener una evolución mortal).

Los argumentos esgrimidos por los científicos –y también por los padres, que aceptaron la metodología- hacen hincapié en el aspecto humanitario de la cuestión: si no se “fabrica” al “hermano salvador”, la niña no habría tenido grandes perspectivas de sobrevida, además de procurar, para la familia toda, una mejor calidad de vida, según declaraciones del médico Simon Fishel, a cargo de la intervención: “Estamos tratando de salvar la vida a un niño y de lograr crear una familia sin la carga enorme de un hijo con un trastorno que es mortal”.

¿Es así, tal como lo plantea este médico?

Por supuesto que no. El problema está en que, como dice un viejo dicho, “el fin no justifica los medios”: para salvar una vida, no se justifica eliminar embriones concebidos in vitro –sólo dos embriones resultaron aptos para ser donantes, por lo tanto, sólo dos fueron implantados, pero de los dos, sobrevivió uno solo[1]-, pues los embriones eliminados son tan seres humanos con tanto derecho a vivir, como la niña a la que se pretende salvar.

Además, se plantea el problema de la crueldad que implica traer a un niño a este mundo, primero, por medios artificiales, es decir, sin que medie el amor esponsal, y segundo, con un mero fin utilitarista, servir de “medicamento”, aún cuando efectivamente se salven vidas.

El planteo por lo tanto no es: “Qué bueno, salvamos una vida, porque fabricamos un hermano en el laboratorio para que sirva de medicina viva y ambulante por toda la vida para su hermanita”. El planteo es: “Para intentar salvar a la hermana, eliminamos, de modo frío y aséptico, a varios de sus hermanitos, en estado de embrión, y además, trajimos al mundo a un niño que será querido, ante todo y en primer lugar, no por sí mismo, es decir, por su dignidad de ser humano, sino por su utilidad. La misma utilidad por la cual se compra en una farmacia un medicamento”.

Éste es el planteamiento ético, que provoca estremecimiento, cuando se comprueba que no hay límites éticos para la ciencia y para la voluntad humana.

No salva el caso el hecho particular de que este niño, además de ser deseado y fabricado por su capacidad de ser “medicamento”, sea además, legítimamente, deseado y querido como un hijo que “hacía falta” (sic) en el hogar, tal como declara su madre.

El acto de crueldad, que está en los orígenes de su concepción artificial, que implica ser concebido fuera del acto unitivo y procreativo de los esposos, que sólo se da en el amor esponsal; que implica eliminar a sus hermanos en estado de embrión; que implica desearlo, en primer lugar, por su capacidad de ser “medicamento” –por eso fue elegido, de lo contrario, habría sido eliminado, como fueron eliminados sus hermanitos, los cuales no cumplían el requisito-, ya está cometido.

La calidez del niño “medicamento” –calidez inherente a todo niño- no subsana la crueldad y la frialdad del desamor de los científicos y de los padres que lo trajeron artificialmente a este mundo y, por supuesto, no justifica las gravísimas violaciones a los derechos de Dios sobre la vida humana. Él es el Creador de toda vida, y los atentados contra la vida humana, como los producidos en este caso, ofenden de modo directo a su santidad.

No todo lo que es técnicamente posible, es éticamente correcto. Hay límites que no se pueden traspasar.

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[1] Para lograr el cometido, sometieron a la madre a tratamientos de fertilización in vitro, específicamente una técnica de selección de embriones llamada diagnóstico genético de preimplantación (DGP). Esta implica tomar células de embriones de tres días de gestación para analizarlas y seleccionar al más adecuado para el trasplante. Se le implantaron a la madre de la niña dos embriones y de ellos nació un bebé varón, Max, hace 18 meses (es decir, el bebé “medicamento”). Cuando nació el bebé se conservó su cordón umbilical y meses después el niño fue sometido a una operación para extraerle médula ósea. El tejido fue trasplantado a Megan en julio pasado en el Hospital Real para Niños Enfermos en Bristol, Inglaterra.

La autodeterminación del hombre, guiada por la ley natural y la ley divina

Introducción: Entre las diversas especies vivientes, es el hombre un ser totalmente singular y paradojal, porque comparte características que se encuentran tanto en el mundo corporal, como en el mundo inmaterial; posee características que por un lado lo hacen similar a los animales, y por el otro, características que lo hacen similar a los seres espirituales. Entra en relación en distinto nivel con lo creado –las cosas, los animales, las otras personas humanas- pero su relación final no se encuentra en las coordinadas temporo-espaciales, sino con el Increado. Vive en el tiempo, pero está destinado a más allá del tiempo. En otras palabras, aunque compartiendo características propias de los seres más bajos, tiene también características más elevadas. Cuál es su característica primaria, la que lo hace superior a todo lo creado, aún siendo él mismo creado? Trataremos de hacer primero un acercamiento sobre qué cosa es el hombre, para hacer después el intento de decir cuál es su especificidad que lo hace diferente y superior a todo el mundo creado.

I. El hombre entre los otros seres,[1] entre los límites del tiempo y de la eternidad.

Si consideramos la diversidad entre los entes, encontramos entre ellos una graduación. Partiendo de la llaneza del esse, el Ipsum Esse Subsistens, que es solamente Uno y al cual llamamos Dios, encontramos otros seres que poseen, si bien en una manera limitada y participada, esta perfección del esse como acto (actus essendi). Esta graduación es la siguiente:

Dios – ángeles - hombres (alma y cuerpo) - animales - plantas - seres inanimados.

Esta graduación se debe al hecho de su participación, en mayor o menor grado, al Ipsum Esse Subsistens, o sea, es debida al principio de continuidad metafísica[2]. Según este principio, las distintas formas que encontramos en el universo creado forman un todo armónico, en el cual las formas inferiores se asemejan o alcanzan a aquellas que son inmediatamente superiores. En esta escala el hombre, compuesto de alma y cuerpo, se encuentra en un lugar totalmente especial, siendo partícipe de ambas realidades, material y espiritual, se encuentra en el horizonte de lo corporal y lo espiritual”[3], “en los confines entre el tiempo y la eternidad”[4].

II. El hombre, imagen de Dios.

El hombre, compuesto de cuerpo y espíritu[5], animado por un alma incorruptible[6], de acuerdo a su propia naturaleza, participa tanto del mundo material como del mundo espiritual[7]; en otras palabras, se encuentra en los límites del tiempo y de la eternidad[8]. Creado[9] y por ello limitado, posee una dignidad tal que lo separa infinitamente del resto de las creaturas: su dignidad es tal por el hecho de que ha sido creado a imagen[10] y semejanza de su Creador. La imagen y semejanza consiste en la posesión de sus potencias espirituales: intelligere y querer, y también en la capacidad de autodominio[11], esto es, la imagen consiste en la libertad, ya que su Creador es también Libre. Salido de Dios, El Ipsum Esse Subsistens[12], posee el esse participado[13], y es este esse –como actus essendi[14]- su máxima perfección ontológica, la que lo constituye como persona, ya que, actualizando su naturaleza razonable, poniéndola en la existencia concreta, lo hace también un individuo subsistente e incomunicable. En otras palabras, es, como su Creador, persona, esto es, un ser individual que subsiste en si mismo porque tiene una perfección ontológica suprema, el esse como actus essendi, que lo hace incomunicable, capaz de intelligere y amar, y de dirigirse libremente hacia su Creador.

III. El hombre, ser participado y compuesto, tiene una tendencia trascendental.

Dado que el hombre está compuesto por esencia-acto de ser, su composición es llamada así “estructura secundaria”, porque su perfección ontológica es todavía más perfeccionada por los “actos segundos”, esto es, los emanados por sus potencias, la inteligencia e la voluntad. En el caso del hombre, su perfección se produce así en el acto de intelligere, y en el acto de tender hacia un bien. Del hecho que es perfeccionado por sus operaciones, se puede deducir que el hombre es participado y compuesto, porque no tiene en sí la totalidad de la perfección, ni del intelligere, ni del querer[15]. El acto de entender emana de una potencia propia, la facultad intelectual[16].

Vale decir, el hombre es un ente por participación (orden estático), y es ente que actúa también por participación (orden dinámico)[17]. La participación se verifica en el orden estático y dinámico, esto es, ontológico y existencial, y lleva al hombre a actuar, estructuralmente, en una manera trascendental, en una manera que lo lleva fuera de sí mismo, porque, para actuar, tiene necesidad de participar del ente y de sus trascendentales que se encuentran más allá de sí.

IV. Las perfecciones del hombre, la perfección suprema del esse ut actus.

El hombre como persona humana posee perfecciones: vivir, intelligere, querer, sonreír[18]. Todas estas perfecciones son concretizadas en cada hombre, vale decir, son, ya que participan del esse ut actus, la perfección ontológica última que hace posible el vivir, el pensar, el querer y sonreír de cada hombre concreto. Entonces, este esse es un esse recibido, porque es limitado y participado, y si es recibido, quiere decir que no le pertenece al hombre como patrón: Otro es el que los ha donado, que los ha participado. Este Otro es el Esse per essentiam, Ipsum Esse, porque todo lo que no es su esencia, tiene algo dado por el que es por essentiam[19]. Esse contingente –puede y no puede ser- no le pertenece por sí la vida, porque no es él la misma vida. No tiene derecho a ser, porque su creación depende en un todo del intelligere y del querer del Ipsum Esse Subsistens, y por ello puede o no puede ser. En otras palabras, el esse creatural se encuentra como idea[20] en el intelecto divino, pero el paso a la realidad espacio-temporal, a la existencia, depende del intelligere y del querer de Dios, esto es, la vida humana depende de la libertad divina. No le pertenece entonces a este esse ser metido en la esencia humana y por ello vivir, intelligere, querer; pero una vez que el esse es metido en la vida, le pertenece el vivir, el intelligere y el querer, necesariamente. Es contingente en su ser, y luego, también queda contingente en su ontología, adquiere una cierta necesidad, ya que no puede ir al nada.

IV. El recorrido del hombre hacia Dios.

Por otro lado, se necesita considerar que se trata de un esse imperfecto y limitado, lo que quiere decir que debe perfeccionarse, y que su perfección definitiva la encuentra en Dios[21]. Salido por modum creationis del Ipsum Esse, debe cumplir un recorrido, esto es, debe volver a su inicio; pero como se trata de un ser libre, este retorno lo hace de un modo libre, participando por el Esse Ipsum en dos niveles: participando del ser, y operando libremente a través de sus facultades[22]. En otras palabras, participa al Esse Ipsum[23] a través de la participación en una perfección, que es el esse ut actus; y operando con sus facultades: intelligere y querer, pasando por la potencia al acto. En otras palabras, sea su esse limitado, sean sus facultades, ambas encontrarán su perfección definitiva en el Ipsum Esse Subsistens. Cumple una perfección existencial pasando por la potencia al acto, pero es en la beatitud donde su perfección será perfectísima, en su unión personal con Dios[24]. Mediante su apertura infinita al esse[25], el hombre se hace capacidad infinita de pensar y amar, y así, siendo en la temporalidad la esencia de las cosas materiales el objeto propio de su intelecto, es en cambio el objeto adecuado el Ipsum Esse Subsistens, Dios, en la beatitud, y por esto es estado creado[26]. Por ello el hombre es capax Dei, porque puede conocer y amar sin límites, infinitamente. Esta infinita capacidad de sus potencias explica su insatisfacción radical existencial respecto a las cosas creadas, y también la afirmación que sólo en Dios puede el hombre encontrar su felicidad perfecta. Esta verdad de orden filosófica –el hombre es capax Dei- es confirmada por la Revelación y por el Magisterio: el hombre ha sido creado para buscar a Dios porque sólo en Dios el hombre encuentra un objeto que llena su infinita capacidad de conocer y de amar[27]. Esta búsqueda de Dios la hace a través de sus potencias espirituales, sobretodo el intelecto, a través del cual conoce las perfecciones de las creatura, trascendiendo a sí mismo y subiendo hacia el Creador.[28]

V. La especificidad hombre: la libertad.

Este hombre, así compuesto, tiene una característica que no la tienen los otros seres visibles: como hemos ya dicho, es capaz de autodominio[29]. Quiere decir que no es bajado por otros, pero por sí mismo: ningún otro lo mueve si él no quiere moverse. En esto radica su singularidad y su dignidad, porque la capacidad de autodominio, además de hacerlo más similar a su Creador, le permite dominarse a sí mismo, de ser patrón de sí. En otras palabras, no es movido necesariamente por las pasiones, por esto es que apetece particularmente; y no es movido tampoco necesariamente por el intelecto, por lo que conoce universalmente. Puede querer o no querer esto que le es presentado por los sentidos o por la inteligencia. Tiene en sí mismo una capacidad de dirigirse hacia lo que le parece bueno, o de rechazarlo. Puede querer o no querer: es la llamada libertas de ejercicio. Es libre, y la libertad, como acto conjunto del intelecto y de la voluntad, es lo que lo caracteriza entre los otros seres no pensantes, y es lo que lo asemeja a los otros seres libres, las formas subsistentes separadas –los ángeles- y el Esse Ipsum Subsistens, Dios.

Por todo esto, se puede ver que lo que el hombre tiene de más específico no es su corporeidad, pero es algo que es consecuencias del actuar de su espíritu: la libertad, entendida siempre como el acto conjunto producto de sus potencias espirituales. Pero se necesita decir que esta libertad no es ilimitada: creado para conocer la verdad y para querer el bien, su acto específico –el acto humano libre- será más pleno cuanto más lo guíe hacia el Esse Ipsum, que es la Veritas y el Bonum Subsistens. Será más específico, más libre, cuanto más verdadero y bueno sea el acto conjunto de sus potencias, esto es, su elección, porque de esta manera se hace más partícipe de la Veritas y del Bonum Subsistens.

Se necesita ahora considerar otro aspecto: si decimos que la especificidad del hombre es la autodeterminación –entendemos por esta palabra la acción del espíritu que, en el acto de elegir después de conocer y querer, se pone a sí mismo delante de sí, transformándose en lo que elige-, esta última es, del punto de vista existencial, demasiado importante en la estructuración del ser, que ya ontológicamente es, pero de la psicología del hombre, porque se hace lo que elige, o sea, se hace lo que decide en la autodeterminación. Será entonces lo que ha elegido en la autodeterminación: bueno o malo, según la elección hecha.

Hemos dicho que la autodeterminación es lo de más específico en el hombre, también que será más plena cuanto más verdadera y buena sea. Como en su raíz se encuentran las potencias del alma, intelecto y voluntad, se necesita considerar cuales sean los principios que mueven a las potencias. En otras palabras, se necesita ver si el inicio de sus operaciones espirituales surgen del interior del hombre, de su subjetividad, o al contrario, si el movimiento del pensamiento y del querer es accedido desde el exterior. En el primer caso, será menos libre y por ello menos específica, porque coincidirá la libertad con su espontaneidad, con su querer. En el segundo, será más libre y por ello más específica, porque descubriendo la verdad y el bien que se encuentran en el ens[30] –actuado por el esse ut actus- su espíritu, enriquecido por estas perfecciones, estará en condiciones de hacer la libre elección que lo conducirá, a través de la participación de las perfecciones del ens, a ser partícipe de la libertad del Ipsum Esse Subsistens.

Se necesita señalar que la autodeterminación aquí referida es diferente de la autodeterminación establecida por Kant. En efecto, según Kant, la especificidad del hombre se encuentra en la autodeterminación[31], pero en Kant es la razón, guiada por sí misma, la que impone el imperativo a la voluntad. No se admite jamás otra instancia superior a la razón, la cual queda siempre como la que actualiza por sí misma los juicios, antes de la intervención del exterior. En este sentido, la autodeterminación no es realizada según la realidad que se encuentra más allá del espíritu humano: es siempre algo producida por el interior, o sea, por la subjetividad, sin hacer una verdadera referencia a la realidad objetiva externa.

Según Santo Tomás, también la autodeterminación debe ser guiada por la razón, pero la diferencia es que el inicio del movimiento del pensamiento no es el mismo pensamiento, la misma razón, pero el ens que se encuentra fuera del espíritu humano. Siendo puesta en movimiento por el ens se puede decir que la autodeterminación es verdaderamente razonable, porque lo que guía al mismo intelecto no son sus prejuicios, pero lo que encuentra en el ens: el verum y el bonum, que convergen en el ens. En otras palabras, la autodeterminación según Santo Tomás no es solamente el hecho de la autodeterminación vacía, sin contenido, o salida del propio cogito, del propio io. Tiene un contenido, y este contenido no es otra cosa que la forma inteligible poseída por el intelecto, querida por la voluntad, y siempre presente en el ens actuado por el actus essendi.

Esto quiere decir que la autodeterminación es “razonable”, en el sentido que se adecúa a lo que la razón considera de verdadero porque primero es la cosa, el objeto, el ens, a poseer en sí el verdadero[32], en cuanto es el ens algo de verdadero porque es, y es salido del intelecto y de la voluntad del Creador. Por ello será verdaderamente “verdadero” cuando tenga un contenido de verdad que no depende del hombre; el contenido de verdad que sí depende del hombre –el juicio- será “verdadero” en tanto se conforme a la verdad del ens, porque esta es la verdad: la adecuación de la mente a la cosa.

Para terminar, la autodeterminación del hombre será plenamente verdadera en la medida en que sean dados estos necesarios presupuestos, dada la constitución de la realidad. En otras palabras, la especificidad del hombre consistirá en la autodeterminación (voluntad) razonable (intelecto) heterónoma (ley natural y divina presente en la autoconciencia).

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[1] San Tommaso, S.Theol. I,q. 54,1-3; I, q. 77,1.

[2] In I De Causis 1, 19, s. 106.

[3] S. Theol. I, q 77, a. 2; C.G. II, 82.

[4] In I De causis, lect. II, s. 15

[5] S.Theol., q. 75, a. 5.

[6] S. Theol., q.75, a.6.

[7] Según el principio de continuidad metafísica: el inferior de un género se continúa con el superior del otro. El hombre, inferior entre los seres espirituales, añade el mundo espiritual mediante su alma. In I De Causis 1, 19, s. 106.

[8] “El alma humana es como el horizonte y confín entre lo corpóreo y lo incorpóreo, pues es substancia incorpórea y a la vez forma del cuerpo”. S. C. G., II, 68.

[9] De Causis, L. III, Prop. XVIII: “primum ens dat esse omnibus per modum creationis”, las otras hipóstasi “per modum formae”.

[10] S. Theol., I, q. 59, corpus. Quest., q. 10, ad. 3. Otra imagen según S. Agustín y Santo Tomás: intelecto, memoria y voluntad.

[11] “Las substancias intelectuales son las primeras entre todas... Estas substancias entonces se auto determinan a operar. Sin embargo esto es propio de la voluntad, a través de la cual una substancia es patrona de sus actos, porque en ellos están el operar o bien no operar. O sea estas substancias intelectuales tienen voluntad”. S.C.G., II,47.

[12] “Quod est per essentiam dicitur est causa omnium quae per participationem dicuntur: sicut ignis est causa ignitorum in quantum huiusmodi. Deus est ens per essentiam suam: quia est ipsum esse. Omne aliud ens est ens per participationem: quia ens quod sit suum esse, non potest esse nisi unum...”. S. Theol., I, 44, 1.

[13] Quodl. III, q VIII, a20: “Omne participatum comparatur ad participans ut actus eius” (Ia, 75, 5 ad 4).

“...como en el orden formal la forma es acto de materia, así es tanto más en el orden real el esse es el acto de la esencia y de las formas todas”. Cornelio Fabro, Tomismo y Pensamiento moderno, ed. cit., pag. 125.

[14] In II Sent., d1, qI, a1; C. G. I, 23; S. Theol., I, q4, a2; S. Theol., I, q4, a1 ad 3: “...ipsum esse est actualitas omnium rerum et formarum”.

[15] S. Theol., I q. 54 a. 1-3.

[16] S. Theol., I, q. 77, a, 1.

[17] "Todo agente opera en cuanto se encuentra en acto. Todo lo que no es acto puro, no opera a causa de su ser, sino a causa de algo que es de su ser... no opera por su esencia, sino por alguna participación suya”. S C.G. I, 16.

[18] En efecto, sólo la persona “puede ser verdaderamente objeto de amor en el sentido pleno de la palabra, esto es, de amor de amistad”. Cfr. S. Theol., I, 54, 2.

[19] “Quod est per essentiam dicitur est causa omnium quae per participationem dicuntur: sicut ignis est causa ignitorum in quantum huiusmodi. Deus est ens per essentiam suam: quia est ipsum esse. Omne aliud ens est ens per participationem: quia ens quod sit suum esse, non potest esse nisi unum...”. S. Theol., I, 44, 1.

[20] Queaest., q. 3, a. 6, ad 1.

[21] “El principio que es Dios, ha surgido por dos modos: el primero, por semejanza, que es la perfección (del esse). El segundo, por operación, en cuanto que la creatura razonable conoce y ama Dios”. Quodlib., X, Q. VIII, a. 17.

[22] “El hombre, naturalmente partícipe de Dios, se ordena a Él a través de la conciencia y el amor; por ello en cuanto participa sobrenaturalmente de su vida íntima, se ordena Dios a través de un conocimiento y amor sobrenaturales”. In II Sent., d.23, Q.1, a. 4, sol. 3, ad 1.

[23] In I De div. Nom., c. V, lect.1: “Ipsum esse comparatur ad vitam et ad alia huiusmodi sicut participatum ad participans... et comparatur ad ea ut actus eorum”. “Omne participans se habet ad participatum, sicut potentia ad actum”.

[24] “El acto último es el ser. Por ello, siendo el devenir un pasaje de la potencia al acto, es necesario que el ser sea el último acto hacia el cual tiende cualquier devenir; y ya que el devenir natural tiende hacia lo que naturalmente se desea, es necesario que ello, el ser, sea el acto último al cual cada cosa anhela”. Comp. Theol., I, c. 11, n. 21. El Acto Puro y perfectísimo, el Esse Ipsum, es Dios.

[25] “La parte del alma que en su actuar no depende de un órgano corpóreo, no queda bloqueada, pero es en cierto modo infinita, siendo inmaterial; y con su capacidad se extiende a lo que es común a todos los entes (el ser)”. De Ver., q. 15, a.2.

[26] “Solamente la creatura razonable es capaz de Dios porque solamente ella puede conocerlo y amarlo explícitamente”. De Ver., q. 22, a2 ad 5.

[27] “La Sagrada Escritura enseña que el hombre ha sido creado “a la imagen de Dios” y que es capaz de conocer y de amar a Dios, su Creador”: Cfr. Concilio Vaticano II, Constitución pastoral Gaudium et Spes sobre la Iglesia en el mundo, 12.

[28] La infinita capacidad de apertura del intelecto humano solamente se sacia con un objeto infinito, y este objeto infinito, substancia infinita, es sólo Dios. Se saciará en manera imperfecta en esta vida, en manera perfecta en la beatitud.

[29] S.C.G., II,47.

[30] “Verdad dice orden al intelecto. En el querer es la voluntad que tiende a la cosa; por eso la bondad es en la cosa; en el conocer en cambio es la cosa que va al intelecto, entonces la verdad es propiamente en el intelecto; pero como por la cosa se dice buena también la voluntad, así por el intelecto se dice verdadera también la cosa. La verdad está en las cosas si estas corresponden a la idea de quién fue el artífice; la verdad está en el intelecto conocedor si éste se conforma a la cosa conocida. La verdad entonces es conformidad entre intelecto y cosa” Santo Tomás de Aquino, Compendio de la Suma Teológica, Parte prima, q.16, a. 1.

[31] Cfr. I. Kant, La metafísica de los costumi (1797), Bari 1970, p. 294; Crítica de la razón práctica (1788), Armando, Roma 1990.

[32] “La verdad está en la cosa si esta conforme a su naturaleza; está en la cognición del intelecto si este se conforma a la cosa; pero el conocimiento de la verdad pertenece al intelecto que forma el juicio y aquí está propiamente la verdad” Ibidem, a. 2. Santo Tomás de Aquino, Compendio de la Suma Teológica, Ediciones Estudio Dominicano, Bologna² 1996.

Bibliografía.

1. Santo Tomás de Aquino, Suma Teológica, Ediciones Estudio Dominicano, Boloña 1991.

2. Santo Tomás de Aquino, Compendio de la Suma Teológica, Ediciones Estudio Dominicano, Boloña² 1996.

3. Concilio Vaticano II, Constitución pastoral Gaudium et Spes sobre la Iglesia en el mundo.

4. Cornelio Fabro, Tomismo y Pensamiento moderno, Libreria Editorial de la Pontificia Universidad Lateranense, Roma 1969.

El aborto procurado mediante la "píldora del día después" o RU 486

Introducción: El presente trabajo quiere mostrar el perfil farmacológico y clínico de la mifepristona. Será desarrollado a través de tres puntos: I. En primer lugar, para entender mejor la acción de la mifepristona, serán consideradas las hormonas de la gestación. II. Propiamente la mifepristona: estructura química, farmacológica clínica, indicaciones, uso terapéutico y otros usos. III. Ensayos clínicos donde son evaluados resultados experimentales. Luego un apéndice donde se consideran la estructura química, acción y ensayos clínicos de dos farmacias usados junto a la mifepristona: las prostaglandinas análogas gemeprost y misoprostol. Por último, una pequeña conclusión sobre los datos recogidos.

I.A. Las Hormonas de la Gestación[1]

Biosíntesis de las hormonas sexuales en el ovario.

El estradiol y la progesterona –junto a los otros esteroides ováricos- son producidos en las estructuras foliculares y en el cuerpo lúteo. Respecto del estradiol, su producción se debe a la interacción de las células de la teca interna y las granulosas del folículo. La concentración del estradiol alcanza sus máximos niveles en la fase lútea (200 pg/mL) y en la folicular temprana (300 pg/mL). El esteroide progesterona –esteroide derivado de la pregnenolona- alcanza un nivel plasmático máximo (200 ng/mL), siendo el cuerpo lúteo su productor principal. El aumento comienza antes de la ovulación, y alcanza el punto más elevado cuando el cuerpo lúteo se encuentra con las células granulosas plenamente luteinizadas.

Acciones de las hormonas sexuales ováricas.

Acciones de los estrógenos. Los estrógenos actúan en los tejidos a través de receptores nucleares específicos. Hasta la pubertad, estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos provocando el crecimiento de las mamas, la distribución femenina de la grasa corporal y el desarrollo de los genitales internos y externos. Estimulan también el anabolismo y el crecimiento de los huesos largos pero cierran los cartílagos de conjunción, por ello detienen el crecimiento.

Acciones de los progestágenos. Son indispensables para el sostenimiento de la gestación. Provocan la transformación del endometrio uterino, cuya proliferación ha sido realizada primero por los estrógenos, hacia un endometrio secretor, lleno de glándulas, favoreciendo de este modo el implante del huevo fecundado.

I.B. El Esteroide Progesterona[2]

Farmacología Clínica

La Progesterona es el principal esteroide progestágeno natural secretado por el cuerpo lúteo. Actúa a través de receptores específicos que se encuentran en las células-blanco: el complejo esteroide-receptor se une al ADN de los núcleos estimulando la síntesis de proteínas específicas. Ha sido observado que para actuar óptimamente, la progesterona necesita de una administración previa de estrógenos[3]. La progesterona provoca el desarrollo del endometrio glandular sensibilizado primero por los estrógenos, retrasa la menstruación, sustenta la gravidez, inhibe la motilidad uterina y retrasa el parto. La caída súbita de la progesterona durante la fase lútea conduce a la perdida hemática estén o no presentes los estrógenos[4]; pero elevados niveles de progesterona conducen también a perdidas hemáticas intermitentes. La progesterona es la responsable del efecto termogénico observado durante la fase lútea.

II. Perfil Farmacológico Clínico de la Mifepristona

Farmacología e Farmacología Clínica

Se trata de un 19-norsteroide (anti progesterona) de síntesis[5] que puede ser usado en combinación con prostaglandina buscando el efecto abortivo. Se une al receptor intracelular de la progesterona allí donde inhibe por competición la unión de la progesterona, y esto se ha postulado sea el modo del antagonismo de los efectos de la progesterona endógena[6]. En la gravidez, los sitios más importantes de acción de la progesterona son la decidua y el miometrio[7]. La mifepristona antagoniza a la progesterona al nivel de los receptores del endometrio que ha desarrollado la decidua, provocando necrosis de la decidua al mismo tiempo que producción de prostaglandinas[8] local y disminución de la metabolización de la prostaglandina[9]. Por otra parte, la mifepristona hace más sensible el útero de frente a la acción de las prostaglandinas exógenas[10] y reduce la resistencia cervical[11]. Pero la lisis del cuerpo lúteo durante el aborto parece deberse a la caída del hCG, más bien que a un efecto directo de la mifepristona. En el estado de no-gravidez, la administración de una simple dosis después de la aparición del folículo dominante inhibe un ulterior crecimiento y desarrollo del folículo y además previene la secreción de la hormona luteinizante (LH)[12].

Farmacocinética, Toxicología, Metabolismo y efectos teratogénicos

La mifepristona tiene una buena absorción oral: casi 90%[13] con nivelo plasmático máximo después de1.5 h; la concentración plasmática queda estable alrededor de 12 h y después cae[14]. No se han observado efectos teratogénicos sea in vitro sea in vivo, solamente malformación craneales en conejos después de terapia prolongada durante la gravidez[15], y se metaboliza en el hígado a N-didesmethyl y N-monodesmethyl los cuales tienen reducida bioactividad[16]. Un simple caso de sirenomelia ha sido reportado en la gravidez humana luego de la administración de la mifepristona a las 5 semanas [17], si bien hay dudas si sea la mifepristona la responsable de la anomalía.

Relación Concentración-efecto y Modo de uso

La eficacia relativa de los diversos regímenes ha sido controvertida: a las dosis de 1 mg.kg-1 la mifepristona antagoniza la acción de la progesterona sobre el endometrio y miometrio, y con dosis de 5 mg.kg-1 se produce una lisis lútea parcial o total. Por otra parte, la concentración sérica aumenta progresivamente hasta la dosis di 100 mg, pero no hay más aumentos séricos entre 100 e 800 mg[18]. La mifepristona se administra como simple dosis oral de 200'600 mg sea por la inducción del aborto, contracepción poscoital, relajamiento cervical y aborto fallido con muerte intrauterina. Para los usos contraceptivos se han investigado dosis más bajas (2'5 mg al día). En la inducción del aborto, se agrega un análogo de prostaglandina a las 36'48 h de la dosis de la Mifepristona.

Uso terapéutico de la Mifepristona

La Mifepristona se usa en modo propiamente terapéutico para algunas enfermedades (tratamiento del síndrome de Cushing, tratamiento del meningioma, etc.). Los otros usos –como abortivo o contraceptivo- no pueden ser considerados “usos terapéuticos”.

Uso abortivo-contraceptivo de la Mifepristona[19]

1. Inducción del aborto a las 9 semanas de la gestación: la mifepristona (600 mg) seguida a las 36'48 h por la prostaglandina análoga gemeprost induce al aborto completo en el 94% de mujeres con 63 días de gestación sin necesidad de intervención quirúrgica[20].

2. Inducción del aborto a las 12'20 semanas de la gestación: se reducen los efectos colaterales y el intervalo de inducción del aborto, administrando previamente la mifepristona (200'600mg)[21]^,[22].

3. Contracepción poscoital: es eficaz como contraceptivo poscoital a la dosis oral única di 600 mg dentro de las 72 h[23]^,[24]. No ha habido gravidez en las 597 mujeres con este régimen según la literatura.

4. Agente relajante cervical antes de la finalización de la gravidez por succión: la administración pre quirúrgica de mifepristona (50'600 mg) 24'30 h reduce la fuerza necesaria para la dilatación del cérvix (cuello uterino)[25]. La mifepristona parece ser efectiva como las prostaglandinas, pero sin tantos efectos colaterales[26].

5. Aborto fallido y muerte intrauterina: tratamiento secuencial de la mifepristona y una prostaglandina a los efectos de la evacuación uterina en mujeres que han sufrido aborto (evacuaciones uterinas en mujeres con aborto fallido)[27]. Se suministraron 600 mg de mifepristona seguidos por 600 mg de misoprostol a las 48 h. Fue obtenido un completo aborto en 56 mujeres, y solamente tres mujeres fracasaron en obtener el aborto y sólo una tenía una gravidez ectópica. Luego de la muerte intrauterina fetal, la mifepristona 600 mg diaria por dos días fue más efectiva que el placebo para inducir trabajo de parto dentro de las 72 h del inicio del tratamiento[28].

6. Agente contraceptivo: la administración continua de la mifepristona, 2'5 mg por día durante 30 días[29] inhibe la ovulación y retarda la menstruación. Un estudio de 11 mujeres revela que la inhibición de la ovulación parecía ser el resultado de la falla del efecto de la retroalimentación positiva del estradiol sobre los ejes ipotalámico-pituitario.

7. Píldora contraceptiva “una vez al día”: la simple dosis de mifepristona (200 mg) tomada al segundo día después de la fase media de la LH retarda el desarrollo del endometrio secretor y previene la gravidez[30]^,[31]. En un estudio de 21 mujeres sobre un total de 157 ciclos menstruales, fue producida solamente una gravidez, en comparación con el esperado número de 60. Una administración lútea tardía de la mifepristona no es más eficaz que mifepristona sola; hay una tasa di fracaso alrededor del 18% en mujeres que concibieron en el ciclo[32].

Uso terapéutico dela Mifepristona

1. Tratamiento del Sindrome de Cushing, aprovechando sus efectos antiglucocorticoides[33].

2. Inducción de trabajo a término[34] según un estudio al azar, doble-ciego, controlado con placebo.

3. Tratamiento del cáncer de pecho: estudios preliminares no controlados[35] a dosis de 200'400 mg de mifepristona provocaron regresión de tumor en 1 sobre 11 mujeres, y establecieron la enfermedad en otras 4.

4. Tratamiento del meningioma, porque tienen receptores de la progesterona; han sido observadas disminuciones del tumor en muchos estudios -5/14 pacientes- después del tratamiento con mifepristona 200 mg diaria[36].

5. Endometriosis: también se han observado mejoría de los síntomas, no se han acompañado por cambios en la laparoscopia[37].

6. Leiomyomata: el tratamiento del leiomyomata con mifepristona en 10 mujeres (50 mg diario por 3 meses) ha sido asociado a la reducción de la medida del fibroide en 49% dentro de los 3 meses[38].

Interacciones

La mifepristona hace sensible el útero a la acción de las prostaglandinas exógenas[39]: esta interacción ha sido aprovechada al fin de elevar su eficacia abortiva.

III. Ensayos Clínicos

Inducción del aborto a las 9 semanas (combinada con prostaglandinas)

Numerosos estudios han demostrado la eficacia de esta combinación para inducir el aborto temprano[40]. La eficacia y los efectos colaterales del régimen (600 mg de mifepristona oral seguidos 48 h después por 1 mg de gemeprost vaginal) han sido reportados en un gran estudio prospectivo[41]. Otros estudios son los siguientes:

1. World Health Organization 1993 Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristona. British Medical Journal 307: 532'537. Este estudio ha confrontado 200 mg, 400 mg e 600 mg de mifepristona por vez tomados 48 h antes y 1 mg gemeprost en mujeres solicitantes de aborto a los 56 días de la gestación. Fueron incluídas casi 1000 mujeres en el estudio. No hubieron diferencias entre los dos grupos en la tasa di aborto completo o efectos colaterales.

2. Rodger M W, Logan A F, Baird D T 1989 Induction of early abortion with mifepristona (RU 486) and two different doses of prostaglandin pessary (gemeprost). Contraception 39: 497'502. Un estudio al azar de 120 mujeres comparisse la mitad y el entero 1 mg gemeprost, suministrados cada uno a las 36'48 después del 600 mg mifepristona, muestra que la más pequeña dosis de prostaglandinas es tan efectiva, pero también con menos efectos colaterales.

3. Peyron R, Aubeny E, Targosz V et al 1993 Early termination of pregnancy with mifepristona (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. New England Journal of Medicine 328: 1509'1513. Estudio observacionale de 390 mujeres de más de 50 días de amenorrea, donde fueron obtenidas tasas de 98.7% de aborto completo con un régimen de 600 mg mifepristona seguidos 48 h después por 400'800 mg de misoprostol, una análoga PGE1 activa oralmente usada en lugar del gemeprost.

4. Thong K J, Baird D T 1992 Induction of abortion with mifepristona and misoprostol in early pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 99: 1004'1007. Estudio di 100 mujeres de más di 56 días de gestación, donde fue obtenido el aborto completo en 93% con un régimen de 200 mg de mifepristona seguidas 48 h después por 600 mg de misoprostol oral. Con la combinación mifepristona y gemeprost, hay alguna evidencia alrededor de la eficacia de esta combinación en mujeres con 56'63 días de amenorrea[42].

Inducción de aborto a las 12'20 semanas de la gestación (combinadas con prostaglandinas).

5. Urquhart D R, Templeton A A 1990 The use of mifepristona prior to prostaglandin-induced mid-trimester abortion. Human Reproduction 5: 883'886. Dos estudios al azar han comparado el intervalo de inducción del aborto y los efectos colaterales en mujeres que tenían aborto en curso a las 12'18 semanas de la gestación después de un tratamiento previo con mifepristona. Un estudio di 70 mujeres perteneciente al grupo control (sin tratamiento) u otro de los tres grupos activos con 600 mg mifepristona 24, 36 o 48 h antes de la infusión extra-amniótica de la PGE2 mostraron un intervalo de inducción del aborto de 696 min en el grupo control, significativamente más tardo que los intervalos de inducción de aborto del grupo tratado con mifepristona: 385'434.

6. Rodger M W, Baird D T 1990 Pretreatment with mifepristona (RU 486) reduces the interval between prostaglandin administration and expulsion in second trimester abortion. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 97: 41'45. Un estudio a doble ciego al azar de 100 pacientes en el primer trimestre donde fue suministrado sea mifepristona 600 mg o placebo 36 h después gemeprost mostró una inducción de intervalo en el grupo tratado con mifepristona (6.8 h) en comparación con el grupo (15.8 h). Hubieron menos efectos colaterales en el grupo tratado con la mifepristona.

Contracepción Postcoital

7. Glasier A, Thong K J, Dewar M, Baird D T 1992 Mifepristona (RU 486) compared with high-dose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception. New England Journal of Medicine 327: 1041'1044. Este estudio al azar compara el efecto de 600 mg de mifepristona con el régimen Yuzpe por contracepción poscoital dentro de las 72 h en 800 mujeres. No hubieron diferencias en las tasas de embarazo entre los dos grupos y los efectos colaterales fueron menores en el grupo mifepristona.

8. Webb A M C, Russell J, Elstein M 1992 Comparison of Yuzpe regimen, danazol, and mifepristona (RU 486) in oral post coital contraception. British Medical Journal 305: 927'931. Este estudio al azar observa el efecto de 600 mg de mifepristona en comparación con el régimen Yuzpe o con danazol por contracepción poscoital dentro de las 72 h de intercurso en 616 mujeres. La tasa de gravidez fue más baja en el grupo mifepristona. Los efectos colaterales fueron menores en el grupo mifepristona que el grupo Yuzpe.

Como agente de relajamiento cervical previo a la finalización de la gravidez por succión.

9. World Health Organization 1990 The use of mifepristona (RU 486) for cervical preparation in first trimester pregnancy termination by vacuum aspiration. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 97: 260'266. Este es el estudio controlado con placebo más grande sobre el efecto de la mifepristona sobre la resistencia cervical. Fueron comprendidas en manera aleatoria 230 primigestas a las 10'12 semanas de la gestación con 25, 50 o 100 mg de mifepristona o placebo en un estudio a doble ciego, iniciando el tratamiento a las 12 e 24 h antes de la cirugía. La dilatación cervical observada en la operación fue más grande en las mujeres tratadas con mifepristona (6.5 mm) en comparación con aquellas tratadas con placebo (5.4 mm). La resistencia a una ulterior dilatación (evaluada subjetivamente) fue aparentemente menor en el grupo mifepristona.

10. Cohn M, Stewart P 1991 Pretreatment of the primigravid uterine cervix with mifepristona 30h prior to termination of pregnancy: a double blind study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 98: 778'782. En un sucesivo estudio de 80 primigestas a las 7 o 13 semanas de la gestación, la medición objetiva de la fuerza máxima necesaria para dilatar el cérvix a 10 mm fue hecha a las 30 h después 600 mg de mifepristona o comprendidas-tabletas de placebo. El máximo de fuerzas fueron 46 Newton y 84 Newton, respectivamente.

11. Henshaw R C, Templeton A A 1991 Pre-operative cervical preparation before first trimester vacuum aspiration: a randomised controlled comparison between gemeprost and mifepristona (RU 486). British Journal of Obstetrics and Gynaecology 98: 1025'1030 . En una comparación al azar ciego entre mifepristona (200 mg por vía oral tomada 36 h antes de la cirugía) y gemeprost (1 mg suministrado por vía vaginal 3'4 h antes de la cirugía) y un placebo (suministrado por vía oral 36 h antes de la cirugía), la fuerza necesaria para la dilatación cervical fue igual en los grupos mifepristona y gemeprost, pero menores en ambos que en el grupo sin tratamiento.

APÉNDICE

A. El uso de la Mifepristona con el análogo de Prostaglandina Gemeprost[43]

El Gemeprost es un prostanoide, esto es, una relativamente selectiva prostaglandina (PGE1) análoga, cuyo efecto asemeja a los de la PGF2 pero más potentes que la PGF2 a provocar sea contracción del miometrio sea relajamiento y disminución de la resistencia en el tejido cervical en la gravidez[44]. Se usa en la finalización de la gravidez, y más la gravidez avanza, más se incrementa la sensibilidad a la droga[45].

Indicaciones

1. Relajación cervical antes de la finalización quirúrgica del primer trimestre de la gravidez[46].

2. Inducción del aborto al segundo trimestre[47].

3. Muerte fetal intrauterina al segundo trimestre.

4. Seguidamente a la medicación con mifepristona para el aborto médico al 63 día de la gestación[48], en la dosis de 1 mg 36'48 h después la mifepristona (200'600 mg). Se provoca aborto completo en el 94% de las mujeres, sin necesidad de intervención quirúrgica[49]. Este régimen permite un método seguro y eficaz de practicar el aborto médico, y es elegido como alternativa al aborto quirúrgico por alrededor de 45% de las mujeres[50].

B. El uso de la Mifepristona con el análogo de Prostaglandina Misoprostol[51]

El Misoprostol es una prostaglandina análoga desarrollada para el tratamiento de la úlcera péptica y es usada en el tratamiento y prevención del daño gastrointestinal provocado por los anti-inflamatorios no-esteroides. Si bien es una droga desarrollada para ser usada en gastroenterología, ha sido usada para inducir el aborto, y ha sido objeto de ensayos clínicos. Para inducir el aborto, se ha mostrado eficaz, sea por vía oral o intravaginal[52], combinada con mifepristona en la gravidez temprana, presentándose como alternativa a otras técnicas de terminación médica[53]^,[54]. El suceso ha sido demasiado elevado en el grupo de suministración por vía vaginal: se ha producido la expulsión sin necesidad de intervención quirúrgica en el 95% de las mujeres que recibieron misoprostol por vía vaginal, y en un 87% en aquellas por vía oral. La tasa de continuación de la gravidez fue del 7% con el régimen oral y solamente del 1% con el régimen vaginal. El 93% de las mujeres que recibieron misoprostol por vía vaginal, tuvieron abortos a las cuatro horas de la suministración, comparadas con el 78% del grupo oral. Hay otro estudio que confirma estos resultados, esto es, la eficacia del uso de la mifepristona con el análogo de prostaglandina misoprostol.

En este estudio[55] se ha comprobado que la administración del misoprostol por vía vaginal hace subir la eficacia y la seguridad de la mifepristona, suministrada a los 56 días de la gestación. Fue obtenida una tasa todavía más elevada que por el estudio precedente: 98% de abortos médicos completos entre las mujeres que tomaron el misoprostol después del primer día; 98% entre las del segundo día, y 96% entre las mujeres que lo tomaron al tercer día después de la mifepristona. La elevada eficacia se la ve por dos datos: el primero, es que de las 2255 mujeres comprendidas en el estudio hasta el final, solamente 9 tuvieron necesidad de intervención quirúrgica con el fin di completar el aborto. El segundo dato que revela la eficacia son pocos frecuentes efectos colaterales. Por el estudio se ha recogido también la satisfacción subjetiva –“aceptable”- entre las mujeres, considerada también elevada (>90%).

CONCLUSIÓN

1. La Mifepristona se ha revelado como un muy eficaz abortivo (94%) no quirúrgico en las fases iniciales de la gravidez.

2. Su eficacia aumenta con la combinación de prostaglandinas análogas –Gemeprost (95%), Misoprostol (98.7%)- y con el uso de vías alternativas (vaginal, 98%, en lugar de oral, 96%).

3. Reduce el intervalo de inducción al aborto.

4. Aumenta la seguridad y eficacia de otros métodos abortivos (succión) favoreciendo la dilatación del cérvix uterino antes de la intervención.

5. Se ha convertido en método de elección frente al aborto quirúrgico.

6. Es un eficaz contraceptivo poscoital.

7. Según esta literatura médica examinada, la suministración de la droga presenta pocos efectos colaterales.

8. Puede ser usada como terapia en ciertas enfermedades, pero la gran mayoría de los estudios y ensayos clínicos son dirigidos no hacia la aplicación terapéutica, sino buscando sus efectos abortivo y contraceptivo.

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[1] Cfr. Valentí Farreras, E. Rozman, Medicina interna, sección Farmacopea, Madrid, 2000.

[2] Cfr. Valentí Farreras, E. Rozman, ibidem.

[3] Toft D O, O'Malley B W 1972 Target tissue receptors for progesterone: the influence of estrogen treatment. Endocrinology 90: 1041–1045.

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[6] Baulieu E E 1985 RU 486: an antiprogestin steroid with contragestive activity in women. In: Baulieu E E, Segal S J (eds) The antiprogestin steroid RU 486 and human fertility control. Plenum Press, New York, p 1–25.

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[19] De hecho, en Gran Bretaña, las indicaciones para el uso del medicamento no son precisamente terapéuticas: aborto con embarazo hasta el día 63 de la gestación; dilatación cervical antes de la finalización del embarazo por aspiración; finalización del embarazo entre las semanas 13 y 20, en combinación con el gemeprost. No hay otras indicaciones.

[20] UK Multicentre Trial 1997 The efficacy and tolerance of mifepristona and prostaglandin in termination of pregnancy of less than 63 days gestation. Contraception 55: 1–5.

[21] Rodger M W, Baird D T 1990 Pretreatment with mifepristona (RU 486) reduces interval between prostaglandin administration and expulsion in second trimester abortion. British Journal of Obsterics and Gynaecology 97: 41–45.

[22] Urquhart D R, Templeton A A 1990 The use of Mifepristona prior to prostaglandin-induced mid-trimester abortion. Human Reproduction 5: 883–886.

[23] Glasier A, Thong K J, Dewar M, Baird D T 1992 Mifepristona (RU 486) compared with high-dose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception. New England Journal of Medicine 327: 1041–1044.

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[25] World Health Organization 1990 The use of mifepristona (RU 486) for cervical preparation in first trimester pregnancy termination by vacuum aspiration. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 97: 260–266.

[26] Henshaw R C, Templeton A A 1991 Pre-operative cervical preparation before first trimester vacuum aspiration: a randomised controlled comparison between gemeprost and mifepristona (RU 486). British Journal of Obstetrics and Gynaecology 98: 1025–1030.

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[39] Bydeman M, Swahn M L 1985 Progesterone receptor blockage. Effect on uterine contractility and early pregnancy. Contraception 32: 45–51.

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[41] Glasier A, Thong K J, Dewar M, Baird D T 1992 Mifepristona (RU 486) compared with high-dose estrogen and progestogen for emergency postcoital contraception. New England Journal of Medicine 327: 1041–1044.

[42] McKinley C, Thong K J, Baird D T 1993 The effect of dose of mifepristona and gestation on the efficacy of medical abortion with mifepristona and misoprostol. Human Reproduction 8: 1502–1505.

[43] Cfr. Valentí Farreras, E. Rozman, Medicina Interna, sección Farmacopea, Madrid, 2000.

[44] Greer I A, Millar M, Calder A A, 1992 Gemeprost-induced cervical ripening: histological and biophysical effects. European Journal of Obstetrics and Gynaecology 47: 1–9.

[45] Crowshaw K 1983, Comparison of the pharmacological and biochemical properties of ONO-802 (Cervagem) and the naturally occurring prostaglandins. In: Karim S M M (ed) Cervagem. A new prostaglandin in obstetrics and gynaecology. MTP Press Ltd, Lancaster, p 1–14.

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[48] UK Multicentre Trial 1990 The efficacy and tolerance of mifepristona and prostaglandin in first trimester termination of pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 97: 480–486. Henshaw R C, Naji S A, Russell I T, Templeton A A 1993 Comparison of medical abortion with surgical vacuum and aspiration: women's preferences and acceptability of treatment. British Medical Journal 307: 714–717.

[49] UK Multicentre Trial 1990 The efficacy and tolerance of mifepristona and prostaglandin in first trimester termination of pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 97: 480–486.

[50] Henshaw R C, Naji S A, Russell I T, Templeton A A 1993 Comparison of medical abortion with surgical vacuum and aspiration: women's preferences and acceptability of treatment. British Medical Journal 307: 714–717.

[51] Cfr. Valentí Farreras, E. Rozman, Medicina Interna, sección Farmacopea, Madrid, 2000.

[52] El-Refaey Hazem, Rajasekar D., Abdalla M., Calder L., Templeton A., Induction of Abortion with Mifepristona (RU 486) and Oral or Vaginal Misoprostol. N Engl J Med 1995; 332:983-7.

[53] Thong K J, Baird D T 1992 Induction of abortion with mifepristona in early pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 99: 1004–1007.

[54] Peyron R, Aubeny E, Targosz V et al 1993 Early termination of pregnancy with mifepristona (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. New England Journal of Medicine 328: 1509–1513.

[55] Eric A. Schaff, MD; Stephen L. Fielding, PhD; Carolyn Westhoff, MD; Charlotte Ellertson, PhD; Steven H. Eisinger, MD; Lisa S. Stadalius, MS, RNC; Lisa Fuller, MD: Vaginal Misoprostol Administered 1, 2, or 3 Days After Mifepristona for Early Medical Abortion, Vol. 284 No. 15, October 18, 2000 A Randomized Trial JAMA. 2000; 284:1948-1953.