Mascarillas, una controversia científica

 

CRÓNICA

ALAN HEIBLUM

La falta de acción siempre constituye una acción. Y en el estrés de una epidemia su impacto es mayor. ¿Qué hacer, entonces cuando no se cuenta con la suficiente evidencia? ¿Cómo guiar nuestras acciones en la incerteza? En cuanto la epidemia fue declarada pandemia una pregunta, en particular, se hizo patente: ¿las mascarillas son más o menos que un auxiliar? El virus SARS-CoV-2 fue detectado por primera vez el 17 de noviembre de 2019. En un impresionante despliegue tecnocientífico, para el 10 de enero de 2020 el virus ya había sido aislado y su genoma secuenciado. En total contraste, muchos quedamos sorprendidos al constatar las dificultades científicas para esclarecer el rol que puede jugar un paño en nuestros rostros. Lo cierto es que las fronteras del conocimiento científico nunca han sido claras. Igual que un arrecife de coral, en el conocimiento científico hay apartados más vivos y otros más solidificados, estructuras que colapsan bajo su propio peso, huecos que difícilmente serán rellenados, puntos que estimulan o desfavorecen el crecimiento (Steinle, 2010).

Este texto traza una trayectoria sobre la controversia científica en torno a las mascarillas. En una suerte de crónica, siguiendo diferentes enfoques y elaborado en distintos tiempos, el material quedó organizado en cuatro apartados. 

Foto: Alan Heiblum

Primera parte: 8/7/2020

Desde el brote de Wuhan en diciembre del 2019 hasta febrero, el epicentro de la epidemia causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 se mantuvo en China. Para marzo ya era pandemia y se reproducía velozmente en Europa. En abril, habiendo cruzado el mundo entero, el epicentro se situaba en la Ciudad de Nueva York. Si bien en China las mascarillas fueron obligatorias casi desde el inicio, en el mundo occidental, poco o nada acostumbrado a su uso público, las mascarillas se implementaron de manera diferida. La OMS sugirió su uso el 6 de abril. El uso de las mascarillas fue obligatorio el 6 de abril en el norte de Italia y el 17 de abril en Nueva York. Un grupo de científicos aprovechó este desfase en la implementación de la medida para estimar su efectividad relativa: “Nuestro análisis indica que el cubrir las caras redujo el número de infecciones por más de 78,000 casos en Italia del 6 de abril al 9 de mayo, y por más de 66,000 casos en la Ciudad de Nueva York del 17 de abril al 9 de mayo”. 

El artículo titulado “Identificando la transmisión aérea como la ruta dominante para la propagación del COVID-19” fue enviado el 14 de mayo a la revista PNAS. Para el 11 de junio ya estaba publicado en el apartado de ciencias ambientales. Desde ese mismo momento el artículo causaría un revuelo justificado; no sólo el tema es inquietante, se trata de una revista de prestigio y entre los autores se cuenta el premio nobel mexicano Mario Molina. El documento contiene fuertes aseveraciones con importantes consecuencias: “Nuestro análisis revela que la diferencia entre el uso y el no-uso de los cubrebocas representa el factor determinante en darle la forma a las tendencias de propagación de la pandemia a nivel global”.

Durante la lectura del artículo salta a la vista lo superfluo de algunos de sus juicios: “Con la implementación global del distanciamiento social, la cuarentena y el aislamiento, lo que comienza en Estados Unidos a principios de abril, la transmisión aérea representa la única ruta viable para transmitir la infección, mientras que el uso de cubrebocas no se implementa”. La investigación de alto impacto no suele caracterizarse por afirmaciones tan poco matizadas.

Un día después el documento ya contaba con detractores. Mientras algunos de ellos criticaron que su modelado consistiera en regresiones lineales y anotaron la falta de casos control, varios críticos se asombraron de que los autores hubieran encontrado, contrario a lo que parecerían afirmar, una reducción en el número de casos coincidente con la fecha en la que se hizo obligatorio el uso de mascarillas y no con una fecha posterior que incluyera el tiempo de incubación. En todo caso, a los ojos de estos críticos, la conclusión a la que pretendió llegar el artículo requiere mayor trabajo. Según el Dr. Ed Hill, Investigador en Epidemiología Matemática de la Universidad de Warwick: “Las mascarillas pueden ser una herramienta efectiva para reducir la transmisión, pero este estudio no produce la evidencia sólida que lo apoya”.

Una semana más tarde, el 18 de junio, la junta editorial de PNAS recibió una carta firmada por casi media centena de especialistas de diversas áreas de universidades como Stanford y Johns Hopkins, entre otras, que expone serias dolencias en el artículo y exige, no una enmienda, sino el retiro inmediato de la publicación. Sobra recalcar la gravedad del asunto: concediendo o no la exigencia, el prestigio del journal, de los autores y la autoridad con la que suele entenderse un premio nobel, podría quedar lastimado. 

Según los firmantes el artículo comete “errores atroces”. Para empezar, contendría afirmaciones falsas: “el artículo afirma que ‘Después del 3 de abril, la única diferencia en las medidas regulatorias entre la Ciudad de Nueva York y los Estados Unidos es el uso de mascarillas en la Ciudad de Nueva York el 17 de abril’. Esto es verificablemente falso, basado en fuentes ampliamente disponibles (por ejemplo, HIT-COVID). Es totalmente falso que no había otras diferencias reglamentarias entre la ciudad de Nueva York y el resto de los Estados Unidos en esas fechas; también es falso que la ciudad de Nueva York era la única región de los Estados Unidos que exigía el uso de mascarillas”.

Subrayando que cualquiera de ellos era por sí mismo preocupante, además, se enumeran seis errores metodológicos:

1) El análisis ignoró el desfase entre los cambios en la transmisión de la enfermedad y los cambios en los recuentos de casos reportados, 2) Las fechas de implementación de las políticas son proxies extremadamente pobres para los comportamientos de masas, incluyendo el distanciamiento social y el uso de mascarillas, 3) Las fechas de implementación de las políticas fueron concurrentes con un enorme conjunto de cambios en toda la sociedad que afectaron plausiblemente la incidencia reportada de COVID-19, 4) Los recuentos de casos fueron modelados con una simple regresión lineal, que no es consistente con la dinámica de las enfermedades infecciosas, 5) La demografía, las políticas y los comportamientos de contacto en Wuhan, Italia, la ciudad de Nueva York y los EE.UU. son tratados de manera inapropiada como casi equivalentes entre sí con respecto a la epidemia, y 6) No se miden ni se presentan medidas de incertidumbre estadística, lo cual es una desviación de las normas científicas y particularmente preocupante dado un análisis basado en sólo tres regiones.

Es importante notar que ninguno de los puntos anteriores luce excesivo, todos hacen referencia a aspectos metodológicos usuales sobre el uso cuidadoso de los datos y la aplicación realista de los modelos. No obstante, al día siguiente, Molina hizo pública una carta aclaratoria, breve y directa, que no atiende de manera puntual ninguno de los problemas enunciados “(N)o hemos observado ningún razonamiento que de manera seria cuestione nuestro artículo (…) las objeciones hasta ahora han sido basadas en pura ignorancia.” En su diagnóstico, el desagrado entre sus detractores se explica por su poca familiaridad con el tema de los aerosoles y el trabajo interdisciplinario que ello implica. “Las personas que cuestionan nuestro artículo no tienen idea del papel que juegan los aerosoles, y de manera ingenua piensan que la única preocupación resta en las gotas grandes que las personas emiten al toser o estornudar, y no confían en nuestro estudio simplemente porque pertenecemos a una diferente comunidad de científicos”. 

A casi un mes de su publicación, el artículo continúa disponible en PNAS y la junta editorial no ha realizado mayores pronunciamientos. Lo más interesante es que este artículo, según algunos ni confiable ni con fundamento, hace pronunciamientos enfáticos sobre el papel de la ciencia como guía de las deliberaciones públicas. En el apartado de conclusiones se lee: “También es importante enfatizar que la ciencia confiable debería de ser comunicada a los funcionarios del gobierno y que debería de ser la fundación primordial en la toma de decisiones para el control de la pandemia. El implementar políticas sin fundamentación científica puede tener consecuencias catastróficas”. 

Todos los detractores parecen concordar con la visión sobre la ciencia que expone el artículo, pero no con que el artículo mismo cuente como un ejemplo de ello. Paul Hunter, profesor de Medicina en UEA, lo expone del siguiente modo: “Así que en conclusión, este documento no proporciona ninguna evidencia o análisis convincente detrás de sus sugerencias de que las mascarillas reducen la enfermedad en un 40% y sus conclusiones son casi ciertamente falsas. Los autores terminan su resumen con la frase ‘Nuestro trabajo también enfatiza la necesidad de usar ciencia fundamental para tomar las decisiones adecuadas para la pandemia actual y para las futuras’. Estoy de acuerdo, pero este trabajo no representa ciencia fundamental en mi opinión”.

La postura en la carta a PNAS no es diferente: “Si bien es casi seguro que las mascarillas son una medida de salud pública eficaz para prevenir y frenar la propagación del SARS-CoV-2, las afirmaciones presentadas en este estudio son peligrosamente engañosas y carecen de todo fundamento en las pruebas. Lamentablemente, desde su publicación el 11 de junio, este artículo se ha distribuido y compartido ampliamente en los medios de comunicación tradicionales y sociales, donde sus afirmaciones se interpretan como ciencia rigurosa. Mientras las sociedades debaten los riesgos de reabrir y relajar las medidas de distanciamiento social, es crucial que las decisiones reposen en una sólida base de pruebas.”

Los términos “ciencia fundamental”, y “ciencia confiable” de los párrafos anteriores traducen al original “sound science”, fórmula polisémica cómoda para ensalzar, pero torpe para esclarecer. Ya sea que el tiempo dé la razón a los autores del artículo o a sus críticos –o a ninguno–, la sombra de duda levantada por un artículo que proclama un estándar científico que quizá él mismo no cumple resulta suficiente para abrir cuestionamientos más profundos sobre el uso y significado de dicho estándar. Aunque la lechuza de minerva vuela al atardecer, no es éste un momento para que la epidemiología y su filosofía trabajen separadas.

Segunda parte: 20/7/20

La pregunta sobre la pertinencia del uso generalizado de la mascarilla ha rondado desde los inicios mismos de la pandemia. Al día de hoy no existe el cuerpo robusto de evidencia que podría respaldar de manera definitiva su uso generalizado. Según la OMS, las mascarillas deben utilizarse únicamente como parte de una estrategia integral advirtiendo en todo momento los riesgos de su mal uso.

El pasado 9 de abril, en BJM, Greenhalgh y otros especialistas dejaron formulado el problema en términos del principio precautorio. “¿Deberían los encargados de la política aplicar el principio precautorio y alentar a la gente a usar mascarillas con el argumento de que tenemos poco que perder y potencialmente algo que ganar? Creemos que deberían”.  

La literatura sobre las mascarillas disponible a esa fecha mostraba que hay pocas pruebas de que sean eficaces. Es poco probable que las personas las usen de manera adecuada. Podrían crear una sensación de falsa seguridad con la consecuente desestima de otras importantes medidas de salud pública, como el lavado de manos y el distanciamiento social. Su implementación podría ocasionar desabasto.

Respecto del primer punto, Greenhalgh y colegas observan que la ausencia de pruebas no es prueba de ausencia. Respecto de los otros puntos, proponen dos hipótesis a ser probadas “urgentemente” en experimentos naturales. “La primera es que en el contexto del COVID-19, se puede enseñar a muchas personas a utilizar las mascarillas adecuadamente y lo harán de forma consistente sin abandonar otras medidas anticontagio importantes. La segunda es que si existe voluntad política, la escasez de mascarillas puede superarse rápidamente mediante la readaptación de la capacidad de fabricación, algo que ya está ocurriendo de manera informal”.

En la respuesta del 22 de abril en el mismo journal, Martin y otros autores destacaron la importancia de acatar la forma convencional del principio precautorio: “El principio precautorio se utiliza convencionalmente para aconsejar cautela en la adopción de innovaciones con beneficios conocidos pero con desventajas inciertas o no mensurables. Greenhalgh y otros adoptan el enfoque opuesto: que la acción es imperativa porque los riesgos son mínimos y los beneficios potenciales grandes (…) Apoyamos el llamamiento de Greenhalgh y otros para que se investigue más el uso de las mascarillas. Mientras tanto, instamos a la adhesión a la comprensión convencional del principio precautorio tanto en la adopción de nuevas intervenciones como en la comunicación científica ”.

Apelar a la forma convencional del principio precautorio es, no obstante, más complicado y menos atractivo que lo que pudiera pensarse. Los expertos en la materia reconocen que ésteestá en perpetua evolución y debe adaptarse a contextos particulares. Más aún, muchos de los casos históricos que han desempeñado un papel fundamental en la formulación del principio (e.g., retirar la manija de una bomba de agua en el brote de cólera de Londres en 1854), difícilmente podrán ser planteados en términos de previsión ante "innovaciones con beneficios conocidos pero desventajas inciertas”.

La Comunicación de la Comisión Europea afirma que un enfoque basado en el principio precautorio debe comenzar con una evaluación científica lo más completa posible que implique a todas las partes interesadas para “entrañar una evaluación de las diversas opciones de gestión del riesgo, incluida la opción de no tomar ninguna medida de precaución”. Además su implementación debe ser: proporcional; coherente; basada en un análisis de costo-beneficio; y sujeta a revisión bajo nueva evidencia. 

Mientras la consideración cuidadosa sobre la seguridad englobe lo anterior, el caso en favor del uso generalizado de las mascarillas puede invocar con propiedad el principio precautorio. Lo intrigante es que, a todas luces, el caso contrario, que demanda se atiendan con cautela las complejidades y posibles efectos adversos del uso generalizado de las mascarillas, goza del mismo privilegio. En otras palabras, no hay evidencia concluyente para respaldar pero tampoco para desestimar el uso generalizado de las mascarillas y en ambos casos hay consideraciones genuinas sobre la complejidad que entraña la situación y preocupaciones auténticas respecto del cuidado sanitario. Pareciera seguirse que, puesto que puede ser legítimamente enunciado por ambas partes en la controversia, el principio precautorio resulta inútil para este caso.  

Existe, no obstante, una asimetría en la cuestión. Se recomiende o no su implementación generalizada, sabemos de cierto que el uso incorrecto hace de las mascarillas un riesgo en sí mismas. Dado que su importancia como auxiliares está establecida y las mascarillas están de hecho siendo usadas de distintas formas por parte de la población, se sigue como conclusión inevitable la importancia de implementaciones para su buen uso. Este resultado da un giro pedagógico en la cuestión. Por fuera del debate sobre su implementación generalizada, como sociedad tendríamos que estar aprendiendo a usarlas (re-usarlas, diseñarlas, producirlas, distribuirlas, desecharlas, etc.) de manera adecuada, de suerte tal que, en todos los escenarios posibles, sus beneficios y daños se maximicen y minimicen respectivamente. Es respecto de este último punto que las dos hipótesis adelantadas por Greenhalgh y colegas tienen un peso substancial y tendrían que ya estar siendo sometidas a pruebas en experimentos naturales. 

En una situación en la que se plantea una posible amenaza de daño pero no hay pruebas científicas suficientes, el principio precautorio desempeña un papel importante cargando con la losa de la prueba a quien desestima la amenaza. Aún cuando esto no sea resolutivo en todos los casos, el principio no deja de ser útil en tanto exige una identificación de la complejidad involucrada, incluso en situaciones de apariencia inocua. Finalmente el principio precautorio nació de la intuición histórica de que muchos daños pudieron haberse evitado de haber primado una consideración cuidadosa sobre la seguridad de implementaciones que no aparentaban mayor problema (e.g. el amianto). En otra de sus bondades, el principio precautorio estimula la discusión crítica y la investigación profunda. Así, no se puede considerar una aplicación satisfactoria del principio aquella que cancele el diálogo o no atienda y promueva el aumento de la evidencia disponible. Por último, también es importante reparar en que incluso habiendo reconocido que la certeza absoluta es ajena a la ciencia, las ideas y los discursos respecto la completud de la evidencia científica pueden resultar engañosas. Por ello es importante que las discusiones referentes al principio precautorio se conduzcan matizadas y con gravedad filosófica. 

Tercera parte: 25/7/20

Antes de la pandemia de COVID-19, las mascarillas ya eran objeto de una polémica. Hasta hace poco la imagen de las mascarillas en la población nos refería a grandes ciudades asiáticas muy contaminadas. Quizá desde el brote de SARS de 2003, cuando las autoridades sanitarias chinas recomendaron su uso, las mascarillas se popularizaron en China sobretodo como una medida para enfrentar la excesiva contaminación en las grandes ciudades. Sin embargo, las mascarillas poco o nada pueden hacer contra los gases y las partículas ultrafinas. La OMS nunca recomendó su empleo como filtros de aire y varios expertos temieron que resultaran peor que ineficaces.

En octubre del 2019 un artículo en Nature discutía los riesgos de las mascarillas ante la mala calidad del aire. “Casi ningún estudio clínico ha probado la eficacia de las mascarillas médicas contra la contaminación del aire, o cómo las utiliza la gente. Es difícil predecir los riesgos individuales porque las exposiciones y el estado de salud de las personas varían mucho. Nos preocupa que el uso de mascarillas pueda incluso empeorar el problema. Tienen el potencial de adormecer a las personas en una falsa sensación de seguridad, alentándolas a pasar más tiempo al aire libre en un aire contaminado”. Contra la polución atmosférica, la disminución de contaminantes y limpieza del aire es la única solución a largo plazo. Mientras ello no ocurra, cuando los niveles de contaminación son altos lo más conveniente es quedarse en interiores. La recomendación dada en el artículo es una que sigue siendo válida, la OMS y otros organismos de salud pública, los gobiernos y grupos científicos deben educar al gran público acerca de cómo, cuándo y por qué usar las mascarillas.

Para la protección de las vías respiratorias existe una multiplicidad de equipos especializados con diferentes (des)ventajas según la situación, el usuario y su contexto. Así, por ejemplo, las mascarillas con válvulas no son efectivas para controlar la fuente de COVID-19 ya que liberan las partículas respiratorias exhaladas. En especial, no ayuda a una población que lidia con la desinformación que “mascarilla” sea un término vago que refiera a cualquier dispositivo entre meros recortes de tela y respiradores más sofisticados. La palabra misma queda en disputa. “Barbijo”, término ampliamente usado en Uruguay y Argentina designa directamente al utensilio sanitario, no obstante que alude a una zona anatómica irrelevante para fines sanitarios. “Tapabocas” y “Cubrebocas”, los términos más empleados en México, son informales y fallan al indicar que la nariz también debe quedar cubierta. “Mascarillas” pareciera ser el término menos inadecuado si bien su sentido clínico no es el único ni el principal. 

El uso de mascarillas como meros cubrebocas que dejan la nariz expuesta no es un asunto menor y tiene antecedentes en la historia de la medicina. Hace un siglo, cubrir la nariz habría sido poco común. Muchos dispositivos médicos tempranos estaban diseñados para tapar únicamente la boca. Aunque el uso de máscaras faciales sanitarias podría remontarnos al medioevo, su implementación reglamentada comenzó a finales del siglo XIX a partir de las prácticas quirúrgicas. En 1897 apareció una de las primeras publicaciones respecto a conducir operaciones con “vendaje en la boca”. Durante las décadas siguientes, muchos cirujanos los rechazaron por encontrar su uso irritante e innecesario. Pero los diferentes tipos de mascarillas quirúrgicas se siguieron investigando y para los años cuarenta el desarrollo de mascarillas lavables y esterilizables que cubrían nariz y boca ya había ganado aceptación. Fue hasta los años sesenta que hospitales de todo el mundo implementaron el uso de las mascarillas desechables tal como las conocemos.

La literatura actual sobre las mascarillas es extensa pero no por ello completa. Sigue faltando, entre otros, un estudio riguroso sobre la manera en que el uso de las mascarillas incita cambios en el comportamiento. Por supuesto, basta asomarse a cualquier reportaje de cualquier parte del mundo para observar muchos de los problemas asociados a las mascarillas ya antes advertidos. Más allá de las mascarillas que reposan indebidamente en el cuello, frente, barba e incluso la nunca de sus usuarios, la vida útil de las mascarillas suele extralimitarse. Tampoco es poco común el empleo de mascarillas desgastadas o en malas condiciones. Las mascarillas desechables suelen ser reusadas y las mascarillas reusables no siempre se lavan con la frecuencia deseada. Asociadas a otras faltas de higiene y razones económicas, muchas de estas malas prácticas pueden tener un origen común en que el uso de mascarillas comienza, por regla general, sin la debida asesoría ni el entrenamiento adecuado.

Luego de tiempos prolongados, incluso las mascarillas más confortables resultan incómodas,  lo que puede dar lugar a vicios o trastornos en la conducta. “Comúnmente se observa que muchas de las personas que usan mascarillas se las bajan hasta la mandíbula para hablar y luego se la vuelven a colocar sobre la boca y la nariz. Una variedad de máscaras de tela de dudosa eficacia se venden en las calles y son probadas por diferentes usuarios antes de decidir su compra. También se observa que la gente se toca repetidamente la parte delantera de sus mascarillas como reflejo o en un intento de ajustar la máscara y de quitársela”. Las observaciones anteriores corresponden a Nigeria, un país donde se declaró obligatorio el uso público de las mascarillas aun cuando no todos los ciudadanos tienen acceso al agua corriente. 

La preocupación es doble. Por una parte, que el mal empleo de las mascarillas las torne peores que ineficientes. Que al eliminarse de manera inadecuada, por ejemplo, devengan nuevos medios de propagación del virus y de contaminación ambiental. Por otra parte, que la implementación misma resulte contraproducente. Cambios en las medidas de seguridad desencadenan cambios en el comportamiento. Diversos estudios sobre la adaptación del comportamiento sugieren que muchos individuos reaccionan ante medidas que aumentan la seguridad de forma compensatoria. En otras palabras, el aumento en las medidas de seguridad no necesariamente produce ambientes más seguros pues también da cabida a comportamientos más riesgosos. Una analogía con el efecto Peltzaman 1975 en cuestiones de tránsito vehicular, permite prever que al menos algunos de los beneficios del uso universal de las mascarillas serán compensados por cambios en el comportamiento de los usuarios.  Desde este punto de vista, la implementación universal de las mascarillas podría resultar contraproducente al alentar comportamientos más riesgosos. Un aumento en el número de personas que salen a la vía pública y el tiempo que pasan en ella, por ejemplo.

En el contexto de la pandemia, la información respecto de las mascarillas se renueva constantemente. Una muestra de ello se tiene al comparar distintas versiones de las revisiones técnicas. En su primera versión, disponible en línea el 12 de abril 2020, el resumen de una revisión técnica (Howard et al., 2020) termina con las líneas siguientes:

Recomendamos la adopción pública del uso de mascarillas de tela, como una forma eficaz de control de la fuente en conjunción con las estrategias existentes de higiene, distanciamiento y rastreo de contactos. Recomendamos que los funcionarios públicos y los gobiernos alienten enérgicamente el uso generalizado de mascarillas de tela en público, incluido el uso de una reglamentación apropiada .

El énfasis y enfoque de la tercera versión, disponible en línea el 12 de Julio 2020, es claramente distinto: 

Dada la actual escasez de mascarillas médicas, recomendamos la adopción públicas del uso de mascarillas de tela, como una forma eficaz de control de la fuente, junto con las estrategias existentes de higiene, distanciamiento y rastreo de contactos. Dado que muchas gotas respiratorias se reducen debido a la evaporación, recomendamos que se preste más atención a un aspecto del uso de la mascarilla que antes se había pasado por alto: el uso de la mascarilla por parte de personas infectadas ("control de la fuente") con beneficios a nivel de la población, en lugar del uso de la mascarilla por parte de personas susceptibles, como los trabajadores de la salud, centrándose en los resultados individuales. Recomendamos que los funcionarios públicos y los gobiernos alienten enérgicamente el uso generalizado de mascarillas de tela e incluyan una reglamentación apropiada  (Howard et al., 2020).

Más allá de sus ventajas técnicas, el énfasis del uso de mascarillas como control de fuente puede contraer otro tipo de desventajas. Mientras en muchos países asiáticos el uso de las mascarillas es higiénico, en muchos países occidentales las mascarillas identifican enfermos. Esto último puede llevar a que las mascarillas se presten para nuevas prácticas discriminatorias o agravar las ya existentes, sobretodo si consideramos que las epidemias suelen golpear con más fuerza a los grupos más desfavorecidos. Así, una posible ventaja del uso universal de mascarillas homologadas es que pudiera evitar la discriminación por usarlas.

En todo caso, la capacidad de las máscaras en general para despertar fantasías no puede ser subestimada. No solo son muchos y variados los símiles y otros recursos dramáticos que las máscaras desde siempre han deparado, las máscaras mismas también existen en una dimensión metafórica. Lo oculto y el engaño conforman apenas la dimensión más superficial, que prima en occidente. En su sentido más profundo, la máscara transforma: otorga un rostro visible y externo a lo invisible e interno. No por accidente las máscaras son piezas esenciales de la cultura mexicana: “El sistema de imágenes metafóricas que encontramos encarnado en el arte mesoamericano tiene como función la revelación de la verdad interior a través de las formas exteriores” (Markman, 1989). 

Aún si la problemática en torno a las mascarillas se aborda desde enfoques presuntamente lejanos a consideraciones antropológicas, es innegable que incluso en los contextos cotidianos más pragmáticos las mascarillas llegan a contraer una carga simbólica que colma su implementación racional. Vemos en las redes sociales que los discursos en torno a la importancia del (des)uso de las mascarillas suelen estar basados en los mensajes que las mascarillas mismas parecieran implicar. Sea para acreditar o desacreditar su uso, se considera con más vehemencia lo que la mascarilla dice que lo que la mascarilla hace. 

Durante la epidemia de SARS en 2003, muchos artículos informaron sobre el uso de las mascarillas y resaltaron la importancia de contar con mayores estudios para determinar su utilidad. El estado actual del arte muestra que dicha meta no fue cabalmente satisfecha. Habremos traicionado nuestros principios si permitimos que, luego de esta pandemia, la historia se repita.

Cuarta parte: 24/8/20

En una metáfora arquitectónica, las epidemias son pruebas de estrés que dejan al descubierto las debilidades estructurales de los sistemas de salud. Otro tanto ocurre con los sistemas conceptuales. A la luz de esta pandemia, las limitaciones de los supuestos con que solemos abordar el estudio de los trastornos de salud han quedado en evidencia. La transmisión del SARS-CoV-2 no ha sido homogénea y la dicotomía infectado o no infectado resulta simplemente insuficiente. 

A escala mundial, la propagación del SARS-CoV-2 ha sido heterogénea y se explica mejor a partir de eventos de superdispersión originados en otros eventos de superdispersión. La existencia de superdispersores con sintomatología atenuada [1] es un argumento a favor del uso universal de las mascarillas. 

Por su parte, nueva evidencia muestra que el uso de las mascarillas está asociado a manifestaciones más leves de la infección. Esto significa que las mascarillas, además de servir como auxiliares en el control de la fuente, sí ofrecen cierta protección al usuario. Se trata de la vieja idea de la inoculación. Aún cuando la mascarilla no puede prevenir el contagio, sí puede mermar la carga de virus que se recibe, lo que a su vez puede atenuar la infección de manera significativa sin que se pierdan los beneficios (aún en estudio) de la inmunidad.

A ocho meses de su inicio, la epidemia provocada por el SARS-CoV-1 fue controlada dejando un saldo de apenas 8 mil contagios. A ocho meses de su inicio, la pandemia provocada del SARS-CoV-2 rebasa los 20 millones de contagios. Los virus resultaron menos similares de lo que en un inicio se supuso. También las ideas en torno a las formas de proteger a los demás y protegernos a nosotros mismos han cambiado. El buen uso de las mascarillas faciales no reemplaza otras medidas de prevención pero se revela como un método adecuado para disminuir la carga viral, tanto la expelida como la recibida. Erróneamente menos atendido, el uso de protecciones oculares se sigue recomendando. El uso de los guantes ha sido y será desaconsejado. 

Elegir la mejor mascarilla no es trivial. No todos los diseños funcionan para todos los rostros, el desempeño de las mascarillas depende del ajuste y este no siempre se consigue fácilmente o sin ayuda de auxiliares. Además de las diferencias en la fisionomía del rostro, las diferencias en el patrón del habla también pueden ser significativas. En líneas generales, no todas las mascarillas son recomendables. Curiosamente, algunas mascarillas (por ejemplo, las cuelleras que algunos corredores utilizan) dispersan las grandes gotas emitidas al hablar en una multitud de pequeñas partículas haciendo contraproducente su uso. De la misma manera, las mascarillas con válvula no sirven como control de fuente. A su vez, las mascarillas quirúrgicas exhiben un alto grado en el bloqueo de pequeñas gotas causadas por el habla y son muy recomendables. Las mascarillas de doble capa de algodón con filtro (que pueden ser confeccionadas en casa con algodón-polipropileno-algodón, por ejemplo), también muestran un desempeño sobresaliente y parecen ser la mejor opción en términos económicos y ambientales.  

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Como conclusión volvamos al problema de la ciencia fundamental y confiable. Dentro de sus múltiples acepciones, más o menos metafóricas, “sound science” puede denotar una ciencia: sin defectos, sólida, firme, estable, confiable, no falaz, lógicamente válida, con premisas reales, bien fundada, exhibiendo o basada en conocimientos y experiencia profundos, así como una ciencia ortodoxa (en concordancia con los puntos de vista aceptados), juiciosa (capaz de recibir y dar buen consejo) o exhaustiva.

Es importante señalar que no todas las acepciones del listado anterior son siempre deseables; la ortodoxia puede terminar por asfixiar la innovación, por ejemplo. Además, es claro que existen grados y diferentes relaciones de interdependencia entre las acepciones y que, incluso si deseables, no siempre todas podrán ser satisfechas. Exhaustivo, por ejemplo, suele ser un calificativo excesivo, sobre todo de cara a un fenómeno acuciante y vivo como lo es la pandemia en curso. 

Desde la filosofía de la epidemiología se ha argumentado que la estabilidad es la noción clave para sortear la distancia que separa a la producción del conocimiento científico de las implementación de las medidas para mejorar la salud de la población. Desde esta visión, un resultado es estable si y sólo si es probable que no se contradiga pronto aún cuando la investigación científica continúe mejorando. Esta cláusula intenta capturar la intuición de que los resultados inestables debieran ser contradichos y que los resultados estables deberían ser duraderos (Broadbent, 2013).

La cuestión de la estabilidad puede ser reformulada. Un resultado es estable cuando sortea las múltiples posibilidades reales de resultar erróneo según los mejores conocimientos disponibles. En otras palabras, difícilmente un resultado resultará estable si de alguna manera no logra cooptar o integrar, contestar o replicar los mejores resultados alternativos. Esta reformulación pone de relieve la doble importancia de asumir con total apremio tanto la pluralidad de aristas internas que el escenario incluye, así como la pluralidad externa de resultados y avances de los escenarios alternos. 

La pandemia es un fenómeno complejo y como tal escapa a la presunción de contar con metodologías prefijadas y soluciones únicas y universales. Pocos momentos más adecuados, entonces, para revisar los supuestos del enfoque conocido como medicina basada en evidencia e intentar sortear sus restricciones. La práctica basada en evidencia cojea sin una evidencia basada en la práctica. En lugar de buscar que la ciencia hable “con una sola voz autorizada”, bien haremos si logramos “ilustrar la pluralidad de voces inherentes a la investigación y los fenómenos en estudio”, el modo de representación de la ciencia propio de la complejidad. Es cierto, “(i)mplementar políticas sin fundación científica puede tener consecuencias catastróficas”, pero una ciencia que pierde su cita con la pluralidad y la complejidad no es menos proclive a la catástrofe. 

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Nota

[1] “Asintomáticos” (sin síntomas en lo absoluto) es una etiqueta que suele confundir “sintomáticos atípicos” (exhibiendo únicamente sintomatología inusual); “presintomáticos” (desarrollan síntomas posteriormente); “pausintomáticos” o “subclínicos” (con sintomatología escasa o poco expresiva).

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Referencias

Broadbent, Alex, Philosophy of epidemiology, Palgrave MacMillan, London y New York, 2013.

Howard, J.; Huang, A.; Li, Z. et al., “Face Masks Against COVID-19: An Evidence” Review. Preprints 2020, doi: 10.20944/preprints202004.0203.v1.

Steinle, Friedrich. "Concepts, Facts, and Sedimentation in Experimental Science". Science and the Life- World Essays on Husserl’s ‘Crisis of European Sciences’ David Hyder y Hans-Jörg Rheinberger (eds.). Stanford University. Press Stanford, California. 2010. pp.199–216.